【提要】明清时期，国家对疫病救疗虽有行动，但缺乏制度上的规定，日渐兴起的民间社会力量发挥了重要的作用。近代以降，国家逐渐建立了现代卫生防疫机制，应对疫病的观念也日渐积极。这些启示我们：第一，国家对救疫在制度上的缺失，既反映了传统国家在统治理念上缺乏对民众生命的真正关怀，同时也是承认自身能力不足的务实之举；第二，利用日渐兴起的民间社会力量，不仅有助于实际的疫病救疗，而且也实现了官民之间的良性互补；第三，现代卫生防疫机制的引建，实际也是国家权力的扩展与深化，虽然意义重大，但需充分重视其限度；第四，应历史和人文地认识传统时期多元的疫病和防疫观念；第五，畅达而有效的信息传递对于瘟疫的防治至关重要。
【关键词】明清以来 瘟疫 卫生防疫 历史省思
瘟疫既是天灾，也是人祸。鉴于生物样态以及人与自然关系的极度复杂性，尽管我们可以通过各个方面的不断努力大大降低瘟疫的危害，但恐怕很难征服疫病。著名的历史学家麦克尼尔曾断言：瘟疫“将会与人类始终同在，并一如既往，仍将是影响人类历史的基本参数与决定因素之一”。面对瘟疫，我们需要历史和人文地加以认识。
与现代不同，在传统时期，中国并没有专门应对瘟疫的官方的组织机构，而且除了一些医学书籍外，也甚少有专门性的历史记录。尽管如此，在长期与瘟疫斗争的历史中，前人也留下较为丰厚的历史遗产，只要我们有意识地细心检视，仍不难发现散落在各处的诸多相关记载。虽然目前学界搜集的瘟疫记录未必全面，不过从中大体还是可以看出，整体上，随着时代的发展和人口的增加，瘟疫的频度呈上升态势。相对来说，明清以降，瘟疫的频次较高，而留下的相关历史文献也最为丰富，故本文主要立足明清以来的疫病应对历史，在简要梳理应对举措的基础上，对其给予我们的启示做一探究。
明清以来疫病应对概况
1. 传统时期，面对疫病，国家一般会采取一定的举措，但缺乏对疫病防治的制度性规定。历代王朝对荒政一直都非常重视，做了众多制度性的建设，不仅在备荒、救荒以及善后等方面都形成了一整套比较严密的组织体系，而且灾赈与水利建设还在国家财政支出中占据重要的地位。特别是到明清时期，国家荒政在制度上可谓已相当完备。救荒措施主要包括蠲免、赈济、调粟、借贷、除害、安辑、抚恤等方面，其中以蠲免和赈济为主。这些措施的着眼点基本在于尽可能地使灾民避免饥寒失所，以便稳定社会秩序和恢复灾后生产。瘟疫虽然也可以视作灾害的一种，但疫病的防治不同于一般灾荒的救济，普通的赈济钱粮、蠲免赋税显然不适用于疫病的防治。至少从秦汉以来，历代王朝在面对瘟疫时，虽非全然无所作为，往往会以临时诏令的方式采取施送医药等一些举措，特别是宋代，朝廷还要求各地设立救济贫病的惠民药局，在大疫之年设置安济坊等机构收治病人等，但基本上缺乏相应的制度性规定，全然不像对其他灾荒的处理，在报灾、勘灾、审核和发赈等环节都有详细的制度上的规定。而且宋元时期在疾病救助上相对积极的政策，到了人口更多、瘟疫更为频繁的明清时期还变得日渐消极了，不仅惠民药局不再保留，朝廷和地方的太医院与地方医学的地位也大有下降，很多地方医学甚至形同虚设，故而完全不可能担负起实际的防疫职责。
不过每当发生瘟疫，朝廷和地方官府也往往会根据情况，采取一些临时性的防疫举措，比如设（医）局延医诊治、制送成药、建醮祈禳、刊布和施送医方甚至检疫隔离等举措。于此需要指出的是，检疫隔离这样现代防疫制度中的重要内容，在明清时代也已有出现。清初，满族入关后，出于对其原本较少感染的天花的恐惧，专门设置了“查痘章京”，来检查民众中的痘疹患者并令其隔离居住。同时也有一些在瘟疫爆发时安置病人单独居住的事例。不过这与近代制度性的强制举措大有不同，像查痘只是特别情况下暂时性的行为。至于单独安置病人，不仅是比较偶然的事例，而且从记载来看，似乎更多是为了病人治疗和照顾的便利，极少提及是为了防止传染。
2. 民间社会力量在传统时期的疫病应对中发挥了颇为积极的作用。虽然在理念上，疫病救治乃至日常的健康维护等事务，都属于传统国家模糊而没有边界的职责的一部分，但实际上，当时的官府并没有也无法全面担负起疫病防治的重任。所以，每当遭遇瘟疫，更多的只能靠社会和民众自求多福。从先秦时代开始，中国社会就逐步开始采用巫术、医药、赈济和躲避等一些办法来进行防疫。到了明清时期，随着社会经济和民间社会力量的日渐发展，民间的疫病应对也日渐丰富，不仅出现了大量临时性、个体化的应对举措，而且还出现了向日常化乃至制度性的防治发展的趋向。
首先在医学上，每当瘟疫流行，民众普遍会寻医求药，医生也会格外地忙碌。这样的现象显然不是明清时期才出现。不过在明清时期，就医药上对疫病的救治来说，也出现了不少值得一书的变化。第一是从15世纪开始，发明并日渐普及了种人痘这样颇具成效的防治天花的办法；第二是温病学说的出现和深化，提升了当时医学救治疫病的能力；第三是社会经济的发展和医学知识的相对普及，为民间社会提供了相对丰富的医疗资源；第四是成药制造技术的发展和相关制造与营销店铺的日渐增多，为应急治疫提供了更多的可能。
其次，基于“鬼神司疫”观念而形成的民俗疗法仍广泛流行。比如民间普遍流传有关疫鬼的故事，这些故事虽然很多看起来颇为荒诞不经，但也有不少包含意在防疫和维护社会秩序的内容。比如积德行善能得到上天的庇护而无惧疫鬼的侵扰，疫鬼害怕葱蒜，疫鬼无法破空，进入疫区要尽量避免接触任何物件，等等。每当瘟疫来临，占卜、使用符咒、祈禳等办法会普遍被民众采用。对这些行为，当时虽然也出现了不少批评的声音，但似乎看不到这样的行为得到遏制。
最后，民间社会还会以个人或组织机构的方式采取临时或日常性的疫病救疗举措。这些举措包括：施送医药、刊刻散发医方、恳请官府开展救疗、建立留养所等收治病人、利用宗族义庄或行业公所等组织开展制度化的救治和创设医药局等专门的慈善机构进行疫病救治等。在当时，特别是清中期以降，乡贤们借助比较丰富的地方医疗资源和日渐兴盛的慈善力量及组织，开展了形式多样的疫病救疗活动，医药局等日常救疗设施日渐增多。不仅如此，对瘟疫的应对，在经费来源、救疗功能和慈善色彩等方面，也出现了若干重要的改变。开始依靠稳定而具有灵活性的经费来源（比如丝捐、铺捐等），并通过收取号金的方式尽可能减少资金缺口，出现了由纯粹的慈善机构逐步向经常、普遍地以诊治疫病为主要目的发展的趋势。
3. 近代以降，在西方文明等诸多因素的影响下，中国社会逐步建立了由国家主导、立足国家强盛的现代公共卫生机制。从19世纪下半叶开始，伴随着西方文明影响的不断深入，源于西方的现代公共卫生观念和机制日渐被视为科学和文明的象征，并在不时爆发的霍乱、鼠疫和天花等烈性、急性传染病的直接促动下，得以引入和创建。在这一过程中，中国改变了以往官方缺乏专门管理民众健康事务的机构和职能的局面，逐渐在中央和地方设立了掌管医疗卫生事务的卫生行政部门和专业的防疫研究机构，效法日本等国，创建公共卫生法规，开展以清洁消毒、检疫隔离、人工免疫、疾病统计、流行病调查乃至疫病防控体系建设等为主要内容的卫生防疫举措，还有以提升民众卫生习惯和意识、改善环境卫生为基本内容的群众性卫生运动。
在这一过程中，原本属于个人事务的卫生问题开始变成了关乎民族兴亡的国家大事，通过现代公共卫生机制的引建，国家成功地将原本民间的、零散的、非制度性的卫生防疫观念和行为纳入官方的、制度化的体系之中。虽然卫生防疫直接的目标是维护个人或大众的健康，但在很长一段时间里，公共卫生事业的建设，却明显是以“强国保种”和国家富强为指归的，甚少关注到卫生防疫中的个人权利和公平正义的问题。卫生防疫举措的推行，往往都会涉及社会、政治等其他方面的因素。在很多情况下，启动公共卫生机制，很大程度是在社会思潮和舆论力量的影响下，统治者为更好地维护自身统治以及表达自身统治的合法性。
4. 从传统到近代，社会的卫生防疫观念逐渐从消极转向积极。在传统时期，中国社会对于瘟疫成因的认识主要为“鬼神司疫”和“疫气致疫”两个方面，涉及的内容十分广泛，但就理念而言，基本就是养内避外，除了认为巩固元气外，以避为主，大体上都是相对消极、内向的个人行为，并未成为官府介入的公共行政事务。人们有感于疫气弥漫空中，往往也无从防避，故往往亦将染疫视为命数，并未将疫病的预防作为重点的思考方向。从传统到近代，随着近代公共卫生观念和制度的日渐引入，中国社会应对疫病的重点也开始从相对消极的避疫、治疗转向积极主动的防疫。近代的防疫除了理念上更强调预防以外，在举措上，一方面，主张通过积极改造环境卫生的方式来预防和减少瘟疫的爆发；另一方面，则希望通过消毒、检疫和科学研究等手段来控制或征服瘟疫。
明清以来疫病应对省思
历史研究的目的，显然不是站在今日的立场上，俯瞰式简单评判过往的人与事，而是需要进入历史的情境，理清历史演进的脉络，理解其演进背后的逻辑，思考从中可以得到怎样的启示。同时，似乎也很难指望从历史中得到某种直接的行动指南，有学者指出：“人文学科在整体上对于社会的意义，本来也不在于对某种突发的自然灾疫提供直接的对策，而在于在学术研究的同时，长远地促进社会的进步、价值的稳定、文化的发展、精神的提升”。故而，从历史的梳理和讨论中可以获得的，可能主要是通过拓展视野、转换立场，发现丰富多元的信息、人类智慧复杂的表达和人类核心价值的共通性来启迪我们的思维。本文将从以下五个方面来省思明清以来的防疫经验，以期获取有意义的启示。
1. 救疫制度上的缺失，既反映了传统国家在统治理念上缺乏对民众生命的真正关怀，同时也是其承认自身能力不足的务实之举。前已述及，在传统时期，国家在制度上缺乏针对疫病防治的具体规定。而且宋元时期在疾病救助上相对积极的政策，到了人口更多、瘟疫更为频繁的明清时期还变得日渐消极了。个中缘由，大致有二。第一是瘟疫虽有碍民生，但毕竟不像水旱蝗等自然灾害会对王朝的统治产生直接的危害；第二是在当时的社会医疗条件下，官方实际上难以全面担负起复杂的疫病防治责任。一方面，官办医疗机构效率和能力有限，不可能满足民间疾疫救治的实际需求；另一方面，瘟疫的救疗在技术上要比饥寒的赈济复杂得多，不仅存在着疫情千变万化和病人个体性差异等复杂性，而且古代医疗资源存在着很大的地区不平衡性，当时的朝廷也难以具备进行跨区域调配的能力。更重要的是，中医治疗讲究阴阳、寒热、虚实、表里，若不能对症施药，可能会适得其反。历代王朝未对瘟疫救治提出比较刚性的制度性规定，自然反映出其在统治理念上的问题，不过就技术层面来说，亦可谓其在体认到瘟疫防治的极端复杂性的情况下，承认自身能力不足的务实之举。明清朝廷在医疗政策上的相对消极，应该也是缘于社会力量在这方面救助日渐增强所产生的弥补效应。这在事实上为民间更具灵活性和实效性的救疗开启便利之门。
2. 因势利导，较好地发挥了民间社会力量在瘟疫防治中的能动作用，一定程度上，实现了官民之间的良性互补。以上的论述已经表明，从官府的角度来说，中国古代的疫病防治应该说并无傲人的成绩。不过因其能意识到自己的不足，而大力倡导和鼓励民间社会力量来承担瘟疫的防治任务，在当时的历史条件下，多少弥补了其在这方面的欠缺。这也较好地激发了民间社会力量在防疫等公共事务中贡献力量的积极性，较好地利用了日渐兴起的民间社会力量，特别是其中的乡贤，促使其扮演更为积极的角色，借助比较丰富的地方医疗资源和日渐兴盛的慈善力量及组织，开展了形式多样的疫病救疗活动，对于维护瘟疫中民众的生命财产安全无疑起到了重要的作用，而且也给民间社会力量发挥其活力和智慧留下了一定的空间，促成了疫病救疗的近代演进。
由于内在的能动性和灵活性，民间社会力量往往能够起到补充国家救疗的作用。而且，民间社会力量活动往往是在官府的倡导下展开的，乡贤在举办救治活动时，所预期的乃是让自己更受官府的器重以及对地方社会事务更具影响，而非希望自己成为与官方对抗的民间领袖。发挥民间社会力量的作用，有序的包容甚至鼓励民间社会力量，并不必然造成国民之间的对立。对此，我们可能需要从合作和互补这样一种认知来看明清国家和社会关系以及民间社会成长的意义。其意义主要在于有针对性地补充官方行政能力的不足，并有效地表达地方社会的要求或民意，促使地方官员关注并举办一些缺乏制度规定但实际需要的事业。
3. 近代以降，国家在现代化的进程中，引建了现代卫生防疫制度，意义重大，但其实际也是国家权力的扩展与深化，若缺乏对其限度的充分重视，亦可能造成严重的危害。民间社会力量虽然在疫病救疗中能够发挥其积极的作用，但其弱点也是显而易见的。首先，社会力量在时间和空间上分布不平衡；其次，社会力量的活动多为自发的，具有随意性；最后，社会力量主要表现为民间力量，其本身也不具有任何强制力。因此，社会力量在疫病救疗、某些预防卫生观念和设施的推广与医疗管理等方面，其作用的发挥不可避免地会受到极大限制，从而严重地影响某些富有成效的观念和举措普遍及时的推广，以及对众多有害健康行为的禁止和制约。清末以来，在中国社会自身发展和西方文明影响双重因素的推动下，国家对医疗卫生事业介入程度不断加深，逐渐建立了由国家主导、着眼于国家强盛的现代卫生防疫机制，无论在理论上，还是在实际效果上，都对中国社会的现代化以及卫生防疫事业的发展，起到值得称道的推进作用。
这一进程，既是国家职能具体化，体现了国家的现代化，同时也是国家权力的扩张和深化。无论是国家还是社会力量，在开展卫生防疫时，都各有其优势和不足。如果不能看到国家权力过度扩张的限度，而全面压缩民间社会力量的空间，虽然有利于发挥集中资源、统一步调等方面的优势，但却显然难以照顾到民众具体而个性化的需要，不利于发挥民间社会的积极性和创造力去有效应对防疫过程中层出不穷的问题，从而严重制约国家卫生防疫体制优势的发挥。清末以来的历史表明，继承民间社会力量的疫病救疗传统，将其纳入国家的制度框架之内，包容一定的民间社会的活动空间，对于整体的卫生防疫事业来说是积极有效的。
4. 应历史和人文地认识传统时期多元的疫病和防疫观念，疫病和防疫具有重要的社会文化性。前已论及，古人在防疫上，与现代相比，总体上比较消极，以“避疫”为主。关于疫病的成因，大体有两套认知系统。其一是疫气致疫，其二是鬼神司疫。历史地看，中医在救治个体病人、维护民众正气平衡等方面的意义，不容忽视，或许可以部分解释中国社会何以没有发生诸如欧洲的黑死病和美洲的天花那样对社会造成结构性影响的瘟疫。“鬼神司疫”作为一种文化观念，认为瘟疫由鬼神来掌控，人间瘟疫的发生乃是因为“乖违天和”、“人事错乱”或“道德失修”等因素。虽然随着现代科学的发展，这样的认识在今人看来，无疑可以归入“封建迷信”之列，但如果将其置于历史的语境中来加以理解，应该说，其对当时社会的瘟疫应对是颇有意义的。一方面，这样的观念对疫情中人心的稳定和社会的伦理道德建设多有助益；另一方面，众多流传广泛的鬼神故事，实际上包含不少合理的防疫内涵，比如前述疫鬼害怕大蒜，疫鬼一般无法破空而行，等等，都具有一定的实际防疫效果。指出这一点，当然不是说我们今天还应该相信这些所谓的“迷信”，而是认为，它可以启示我们，疫病本身并非纯粹的生理现象，同时也是社会文化的构建。疫情也不只是自然现象，而是与文化观念、人伦道德等社会文化因素密不可分。故而，疫情应对，仅仅依靠科学和医疗卫生的力量是远远不够的，必须结合社会人文力量综合地开展。
5. 畅达而有效的信息传递对防治疫情至关重要。考察瘟疫的历史，特别是近代以来瘟疫史，不难发现，瘟疫的危害不只是造成了民众健康的损害甚至生命的丧失，更重要的还往往是疫病的传染性以及其他社会文化和政治方面因素带来的社会恐慌。所以每当发生大疫，社会必定会流言满天飞。而要克服这一现象，除了国家和社会采取适切有效的应对举措外，畅达而有效的疫情信息传递的重要性不言而喻。实际上，及时有效而有针对性的信息发布，不仅有助于稳定民心，消除民众的恐慌心理，同时也是国家开展疫病救治举措的必要基础。在这方面，受传统的统治理念和技术条件等因素的影响，古代社会为我们留下了深刻教训。在古代中国，匿灾不报、粉饰太平是一种普遍的现象，特别是对于瘟疫，由于缺乏制度规定，而且最高统治者也未必特别关注，隐匿不报的情况更为严重。比如在清代江南，平均每年有2.44县次发生瘟疫，但如此频繁的疫情在《清实录》中却鲜有反映。疫情无法“上达天听”，必然妨碍国家采取可能的防疫举措，也不利于更好的敦促地方官府和民间社会开展有效的救治活动。不仅如此，缺乏有效及时的信息传递，还容易导致更严重的社会恐慌。比如在1820年前后的全国性霍乱大流行中，由于国家和社会都无法对疫情提供可信的解释，“人人恐惧，讹言四起”，“传闻已甚一时，竟视为丰都地狱”，甚至有人“因疫甚恐怖竟至自经”。而且，这种气氛迅速扩散，弥漫在整个大江南北，从而给社会生命财产安全造成巨大的灾难。
总之，人类的历史，乃是人类与自然互动的过程，发生各种灾难在所难免。瘟疫作为灾难的一种，比起其他的灾害，更多的是人类自身行为的结果。因而，面对瘟疫，我们更需要保持自省。（作者系南开大学历史学院暨中国社会史研究中心教授）
文章来源：《史学理论研究》2020年第2期。注释从略。
